附件1：

呼和浩特市级科技小院申请表

拟建科技

小院名称	格式例：呼和浩特赛罕蓝莓科技小院	地址
申请人

（首席专家）	姓名
出生年月
政治面貌
专业
学校
职务/职称
手机号
身份证号
专业特长

及主要业绩
专家团队

成员情况	其他专家
入住科技

小院研究生	姓名	电话	拟入住时间
依托单位

情况	单位名称
单位性质
负责人	姓名
职务
政治面貌
手机号
身份证号
通讯地址
单位简介

提供科技小院建设条件
共建单位
学校管理部门意见（签章）
旗县区科协

审核意见

（签章）
旗县区农牧

主管部门审核意见（签章）
市科协

审核意见

（签章）